微探头超声内镜诊断上消化道间叶源性肿瘤30例分析

作者:互联网 - QQ日志 -

  摘要 目的:探讨微探头超声内镜(eus)在诊断上消化道黏膜间叶源性肿瘤中的临床应用价值。方法:对内镜检查中怀疑黏膜下肿瘤者进行内镜超声检查,根据黏膜下肿瘤的起源层次及性质并经内镜下切除或外科手术切除后病理证实的间叶源性肿瘤患者30例进行对比分析。结果:30例患者中,间质瘤17例,平滑肌瘤8例,脂肪瘤3例,异位胰腺2例。微探头超声内镜诊断上消化道间叶源性肿瘤与病理符合率83.33%(25/30)。结论:超声内镜对胃肠道间质瘤诊断具有较高的临床应用价值。
  关键词 微探头超声内镜 上消化道黏膜间叶源性肿瘤
  胃肠道间叶源性肿瘤(gimt)是起自食管到直肠的消化道非上皮淋巴造血细胞呈梭形细胞分化为主的软组织治疗,包括胃肠间质瘤、平滑肌肿瘤、神经鞘瘤、脂肪源性肿瘤、胃肠道自主神经肿瘤等。随着超声内镜的广泛应用和发展,内镜超声已成为目前诊断消化道黏膜下肿瘤(smt)的最佳方法。本文根据30例微探头超声(mps)在上消化道gtmt的检查结果,在诊断和指导治疗中的价值进行探讨。
  资料与方法
  2010年1月~2012年7月收治gimt患者30例,均于手术后1个月、2个月和6个月接受胃镜随访,其中男16例,女14例;年龄25~70岁,平均50岁,其中50岁以上10例。肿瘤原发部位在食管2例,胃11例,临床症状与肿瘤的部位、大小及继发改变等有关,主要症状为上腹部隐痛不适16例,吞咽不适13例,腹部包块5例,黑便3例,上消化道出血2例。
  器械与方法:应用电子胃镜,um-dp12-25r型超声微探头,工作频率12mhz,工作长度240cm。采用脱水充盈法进行超声扫描,全部病例均行多倍图像放大处理。胃镜发现上消化道病灶后活检道连接t字管,自t字管注入脱气水约100~500ml,使病灶浸泡在脱气水中。从t字管插入微超声探头,置微探头超声于胃腔中央脱气水中并垂直于病灶,移动超声探头对病灶前后进行实时扫描观察病灶的最深层边界,记录超声图像。当病灶局部储水有困难、气体反射较多影响超声图像观察时,变化患者体位,吸引胃内积气,同时自t字管继续注入脱气水,可以改善超声图像质量。
  eus探查内容包括:病变范围、形态、边界及内部回声特点,消化管壁层次及厚度;病变最大浸润深度及对周围器官的累及情况;消化管壁周围邻近肿大淋巴结累及情况等。根据eus检查结果合理选择内镜下切除或外科手术切除,切除的全瘤标本行病理组织学检查,并行免疫组化cd117、cd34、s-100、nes、desmin染色。将病理组织学及免疫组化确诊结果与mps诊断结果对照分析。
  结 果
  检查结果:30例患者中,mps诊断为间质瘤17例,平滑肌瘤8例,脂肪瘤3例,异位胰腺2例,术后病理及免疫组化学检查确诊为间质瘤17例。mps对上消化道gimt的诊断结果与病理及免疫组化确诊,结果的符合率83.33%(25/30)。mps诊断结果与病理及免疫组化确诊结果对比,见表1。
  回声特征:在消化道管壁的5层结构中,gimt多位于第3层(黏膜下层)以下,表现为管壁局限性边界清楚的异常回声。17例间质瘤中,良性的通常起源于固有肌层,或来自黏膜浅肌层,包膜光滑,边界清楚,内部回声均匀,不向周围浸润生长,病灶直径<3cm,当病变较大时因肿瘤有坏死回声可以不匀,有时出现偏心性液性暗区;恶变倾向较大的表现为较大的低回声团块,其回声大多较固有肌层稍高,内部回声不均匀,常起源于固有肌层,包膜完整性差,可有分叶征,形态不规则,病灶直径常>3cm。8例平滑肌瘤表现为起源于黏膜肌层或固有肌层的低回声或无回声,内部回声多均匀,边界清楚,其回声较正常固有肌层稍低。
  治疗结果:本组30例经mps检查示病变位于黏膜浅肌层,其中18例病灶直径0.8~2.3cm,明显向腔内突出,均行内镜下高频电切除,瘤体切除完整,无出血及穿孔等并发症;另3例因肿物向腔内突起不多,且基底较平,均先予透明帽负压吸引尼龙绳结扎病变,再行高频电切除,瘤体切除完整,亦无出血及穿孔等并发症;6例mps示病变起源于固有肌层,病变直径3~5cm,其中4例位于胃底、2例位于胃体中部,行腹部外科手术切除;1例mps示起源于食管固有肌层且患者有明显吞咽不适;2例起源于食管黏膜肌层的平滑肌瘤,胸外科手术切除。
  讨 论
  消化道间叶性肿瘤中以胃肠间质瘤最常见,可发生于食管至直肠消化道的任何区域,也可发生于网膜、肠系膜、腹膜及后腹膜等部位,但以发生在胃和小肠肌壁为多见,偶尔可发生于阑尾、口腔。症状无特异性,其表现与肿瘤的部位、大小和生长方式有关。直径<2cm,一般无症状。肿瘤体积较大者,可因出现上腹部压迫感、饱胀、疼痛不适就诊。可有呕血黑便、腹部包块等。可发生于任何年龄,多发生于50岁以上的中老年人,男女无差别,本组病例平均年龄为50岁,男女比例1:1,与文献报道相符。
  gimt的组织形态变化多样,基本形态为梭形细胞和上皮样细胞,瘤细胞胞质淡染,轻度嗜伊红或略嗜碱,细胞核呈长梭形、短梭形或胖梭至卵圆形,可见核仁。部分病例胞质呈空泡状,位于核的一端形成核端空泡细胞,或将细胞核推挤至一侧形成印戒样细胞。依据梭形和上皮样细胞的比例可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型[1],本组病检结果he染色与文献报道一致。虽然gimt细胞形态多变,排列结构多样,但其免疫表型完全一致,除波形蛋白阳性外,cd117阳性率接近100%,且大多数为弥漫性表达,无部位及良恶性的差异。约70%的gimt表达cd34,多为弥漫强表达,cd34阳性的病例大多数cd117亦阳性,偶尔有cd34阳性cd117阴性,本组试验中所取的手术后标本病检免疫组化均可见cd34、cd117表达[2]。gimt的病理可分为良性、恶性、交界性,但其标准尚无统一,但多数学者认为应将肿瘤的大小和核分裂数共同作为判断良恶性的标准,其次还需结合患者临床表现、有无邻近器官侵犯或腹腔内种植等作出综合判断[2],良性间质瘤肿瘤直径一般<5cm,无坏死液化,核分裂计数≤5/50hpf,或核出现明显的异型性,一般视为恶性病变。若有邻近组织浸润或出现远处转移则为肯定恶性。所有胃肠间质瘤都可被看做一种低度恶性有复发和转移可能的肿瘤,因此发现肿瘤即便不治疗也应注意随诊。
  在普通内镜下可较容易的发现消化道smt,但仅能观察smt的黏膜隆起状况,无判明其组织起源及性质,即使行内镜下活检也只有25%能达黏膜下层,明确诊断率较低且不能有效指导治疗方式的选择[3]。随着超声内镜的应用和发展,内镜超声在上消化道smt的诊断和治疗过程中发挥着重要作用,超声内镜能清晰显示消化道管壁的结构,可准确判断smt的起源层次、肿物大小、回声方式、周围界限以及其与周围组织、器官的关系,如脂肪瘤、间质瘤、腔外病变压迫等病变的鉴别诊断也有十分重要的意义,对于消化道是目前诊断smt较为准确的方法。对于作为smt组成部分之一的gimt,内镜超声尚可为不同类型gimt选择具体内镜治疗及外科治疗方式提供有较高价值的评估依据。
  本研究中,mps对上消化道gimt的诊断结果与病理及免疫组化确诊结果的符合率83.33%,提示mps在诊断gimt方面有较高的临床应用价值。另外,通过mps检查,明确了病灶的起源层次,从而确立了具体治疗方式。本组30例中,21例选择了内镜下切除治疗,包括18例病灶位于黏膜浅肌层瘤体向腔内突出明显者以及3例病灶位于黏膜浅肌层瘤体向腔内突出不明显且基底较平者,瘤体均切除完整,无出血及穿孔等并发症发生,余5例因病灶位于固有肌层均选择了外科手术治疗,其中4例经腹部外科手术切除、1例经胸外科手术切除。
  综上所述,认为mps对上消化道gimt的诊断正确率较高,且在指导治疗方式选择方面显示出了积极的作用,具有较好的临床应用价值。
  参考文献
  1 朱雄增,侯英勇.对胃肠道间质瘤的再认识.中华病理学杂志,2004,33(2):3-5.
  2 彭贵勇,代建华,房殿春,等.内镜超声在消化道黏膜下肿瘤诊断与治疗中的价值.中华消化内镜杂志,2006,23:102-105.
  3 肖文,赵超,白岚.超声内镜在消化系疾病诊治中的应用.中国超声诊断杂志,2006,7(9):65-656.

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